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与中医大师的差距在哪里?
来源:悦读中医    时间:2018-07-03

导读

大家都知道,在中医药临床知识的学习中,“跟师”是一件非常重要的事。有人也许有疑问:“同样是经过系统学习,同样是将中医经典倒背如流,甚至连诊断辨证结果都一样,普通医生比中医大师到底还差些什么?”

曾经小编也不太明白这个问题。直到看到了今天这篇文章。本文来自著名经方学家郝万山教授。他曾经跟胡希恕胡老抄方学习。听听曾经稚嫩的他如何看待这个问题。


故事一:“先其时发汗”的桂枝汤

我在东直门医院做住院医生的时候,有一年秋天,门诊来了一个病人,那个病人当时是56岁,南方人。对他说的一口南方话,我似懂非懂。听他的话,非得听好几遍才明白,所以我印象特别深刻。他说:“大夫,我这个病不太好治,在你们医院治了三个月了。”我说“你是什么表现啊?”“我就是每天下午一到三点钟,身上一阵热,热完了要出一身大汗,汗出到什么程度呢?一件棉毛衫湿透了,一件衬衣湿透了。把这两件衣服连裤子都换掉以后,我下午才能继续工作。烘热汗出的持续时间,从三点钟开始到四点钟。”

我看看他前面看病的病历里的处方,有养阴敛汗的,有益气固表的,有清里热的……我能想到的治疗多汗的方法,前面的医生都用到了。特别是上次给他看病的那个医生,用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多,药量用得大,如麻黄根30克,浮小麦50克,煅牡蛎50克,分心木(就是核桃的隔膜)20克,金樱子30克。我能够想到的敛汗固表的药,几乎全用上了。我心想,这次肯定有效,假如这次要是没效的话,我绝对没有办法了。我说:“老先生,你吃了上次这个方子怎么样啊?”他说:“这个方子吃了一回我不敢再吃了。”

我问:“为什么不敢再吃了?”他说:“我上午吃完这个药以后,下午三点钟我还是感觉热。过去我发热完了,汗出完了,换了衣服还能工作。但那天下午确实不出汗了,但热了一下午,一直到下班身上还是热,热得我心烦体燥,汗是没有出,衣服也没有换,但是我不敢再吃了。”

我一听这话,说:“老先生,既然止汗不行的话,我给你发发汗。”

他愣住了,他说:“大夫,我看了这么长时间的病,没有一个大夫说要给我发汗的,发汗行吗?”很明显,他看我太年轻,对我不太信任。他说:“要是吃了你的药没有效果怎么办?”我说:“吃了我的药没有效,我带你去找我的老师。”因为那个时候,有些老大夫不出普通门诊,所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这话很高兴,就让我给他开方。我开了三付桂枝汤。我那时候不太会用这个方子,也就没有告诉病人怎么吃。

患者拿了三付药。等到第三天的时候,他又来了。他说:“大夫,吃了你的药什么感觉都没有,还是那样。”我就带着他去找胡希恕老师,胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈,那时候他不出普通的门诊,他只被安排在特殊门诊给一些高级干部看病。

我说:“胡老,我给您带来了一个很疑难的病人。这个病人每天下午到了三点钟就开始烘热,然后开始出汗,出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表、敛汗收涩都不管用,我给他用了桂枝汤想发汗。”

然后他就开始问病人:“这个方子你怎么吃的?”。我发现这个病人吞吞吐吐地说:“我早一次,晚一次。”后来我仔细回想,突然明白:恐怕他根本就没吃我开的药,他就等着我带他去找老大夫看病,看来他不信任我,更不相信出汗那么多还能够发汗,所以他根本没有吃我开的药,就等着三天后让我带他去找老大夫看病。

胡老对我说:“你的方子开得好,你怎么给他吃的?”我说:“我当时也没怎么和患者细说怎么服药。”胡老就对患者说:“还用原来开的方子。但服药方法要注意。每天就吃一次药。你不是下午三点钟有烘热、有出汗吗,那你就在下午一点半吃药。吃完之后,你多喝一些热水。然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐。要注意穿的衣服稍稍厚一些,先潮潮地出一点汗,到了两三点钟再看热得起来还是热不起来。先开三付试试。”

这个患者很高兴地走了。三天后的第四天,他又来了,特别高兴地说:“大夫,这发汗的方法还真不错。第一天中午我吃完这个药以后,喝了点水,身上潮潮地出了一点汗,根本就不用换衣服。到了下午三点钟该发热的时候,我就等着发热,结果居然热不起来,或者是热的劲儿不大。随后出的汗不多,我只把最里面的衣服换了。到了第二天,比头一天的热更轻了,我觉得衣服不换就可以了。到了第三天呢,就热得更轻了,根本不用再换衣服了。所以,这方子是有效的。”我就说再开三付,他说要不要再找老大夫?我说不用了。于是,又开三付。

后来这位患者好长时间没有再来。过了三个月以后,我从门诊调到病房。有一天这位患者找到我说:“上次你带我去找胡老看病以后,前前后后吃了六付药,从此以后不再有烘热感,不再出汗了。可是最近又有一点汗,你看看这个方子还能不能再用?”我说可以。我再给他开桂枝汤原方,6付。他说:“郝大夫,看来你们的工作经常变动,我吃完这个药以后不再复发,我就不再找你;再复发的话,不管你走到哪里,我都会找到你的。”现在三十年过去了,他没再来找过我。


故事二:胡老签字成就“厚朴生姜半夏甘草人参汤”

以前我在医院做住院医生的时候,我管的一个女病人,患有一种比较少见的病,阵发性睡眠性血红蛋白尿,治疗了一个阶段以后,病情控制住了,精神也不错了。我查房的时候,她说都挺好。我说那你是不是准备出院?她把衣服掀起来,拍着肚子,她的肚子鼓得圆圆的,说:“郝大夫,我的肚子一敲梆梆地响,你什么时候把我肚子胀的毛病再给治治。我肚子不胀了,就可以出院了。”我说;“行呀,我给你治治。”

她说:“我这个肚子胀是怎么回事?”我说:“我早晨查房的时候,你怎么不说肚子胀呢?我的医嘱都开出去了。”她说:“我早晨不胀,上午也不胀,就到了傍晚的前后会胀。”

我说:“我知道了,你有贫血,伸出来的舌头胖胖的,淡淡的,舌苔厚厚的(选用厚朴的指征),你是脾虚,运化机能低下,所以痰湿内生,湿邪阻滞,气机不畅,因此就出现了这种肚子胀,是个虚中夹实的证,我还真有办法治疗。”她说:“那你给我开方子吧,治好了我的肚子胀,我就出院了。”那个时候我们医院要求病房有周转率,所以我也盼着她快一点出院。

我就开出了厚姜半甘参汤,共七剂,方子中的厚朴应该是10克。可是,那个时候厚朴这味药特别缺,对我们年轻大夫来说,若多开些厚朴,药房的老师傅有时候就用“这味药用完了”而婉言拒绝。我只好把厚朴开成6克,老师傅才同意配药。而生姜这味药,我自己不爱吃生姜,因为怪辣的,所以我考虑到这个方子的口感,生姜就少开点,开了三小片。半夏用了10克,这是个常用量。我考虑到患者脾虚明显存在,党参用了20克,甘草用了6克左右吧。

这个方子开出去以后,一两天患者服后没什么反应。到了第三天上午我去查房的时候,她说:“郝大夫,你开的那个药,我已经吃上了,你开的药真厉害!”我心里很高兴,疗效很好。患者接着说:“原来我每天晚上还能吃一小碗粥,自从吃了你那个药以后,我昨天晚上连这一碗粥也给节约了。”我说你再说一遍。她说:“我昨天晚上胀得更厉害了!吃了你的药,原来我还能吃一碗粥,结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了。你说得挺好,说我是什么虚中夹实,怎么用起方来不是这么一回事?”我说:“我用方没有问题,怎么会症状更加重呢?我去问问我的老师吧。”

我就拿着患者的病历,拿着我开的方子,去请教胡希恕老师。胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈。他一看这个病历的内容,就呵呵笑了。他说:“你的辨证很对,你的方子用药也很对,但药量没有把握好。你还记得《伤寒论》原书里的那个厚姜半甘参汤的药物药量吗?”我说:“老师,我不记得了,只能记住药物的组成。”胡希恕老师说:“厚朴半斤姜半斤,一参二草也须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真。”

其实在这之前我根本不会背这个方歌。人参只有一份,而厚朴、生姜却是八份,剂量比例不是显而易见吗?而我开的方子却把剂量比例给颠倒过来了,补气的药党参我用了20克,甘草用了6克,而厚朴、生姜只用了6克。

胡老说:“你怎么用这么少的生姜、厚朴?”我说:“老师,我如果开厚朴10克,药房的老师傅特心疼这个厚朴,用多了不给配药。”胡老说:“来,我给你签字,咱们厚朴用到20克。”胡老签字,药房的师傅肯定就给配药。我问生姜用多少?胡老说生姜用15克。我说会不会太辣?胡老反问“你是给她做饭,还是给她配药?”所以生姜用15克,党参改成6克,半夏用了15克,甘草还是6克。这就是胡老改后的方子。

回到病房,我对患者说:“我现在已经请教我的老师胡老了,还是我这5味药,就是剂量调了调。”这个病人将信将疑,试着吃吧。第一天没有明显的效果,第二天、第三天肚子越来越不胀,肚子胀的程度越来越轻。吃了7付药,晚上肚子就不胀了。她特别高兴,她说:“我肚子不胀了,那我要出院了。”她那时候是四五十岁,我那时候也就二十来岁,她把我当成小孩儿,她说:“郝大夫,你还要好好向胡大夫学习。”

所以这个方子的剂量比例给我极深的印象,而且这个病人也给我极深的印象,我现在还记得她的名字,记得她的样子。厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞、虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候,要特别注意它的剂量比例。