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建设紧密型医共体 朝全民健康再出发
来源:国家卫生健康委员会    时间:2019-01-03

一、改革背景 
  三明地处福建中部,经济发展水平相对落后,改革前,与全国其他许多地区一样,也存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅问题,特别是基层群众看病难、看病贵、就医秩序不合理等现象仍然比较突出。主要有3个方面原因: 
  (一)上级医院不肯放。在原体制下,县域内,县级医院与乡镇卫生院隶属不同,法人不同,但功能趋同,上下医疗机构各自为阵,互相争人才、抢病源,形成不正当竞争。 
  (二)下级医院接不住。作为山区地市,我市超过60%的常住人口分布在乡(镇)、村,但基层医疗资源却相对匮乏,基层医疗卫生机构床位数仅占总床位的23.54%,基层专业技术人员仅占总量的19.39%,医疗资源呈倒挂状态,基层群众难以享受到公平可及的公共医疗卫生服务。 
  (三)人民群众往上挤。由于老百姓对基层医疗机构缺乏信任感,再加上大病小病都想往大医院挤的就医观念,导致大医院人满为患、一床难求,基层医疗机构却门可罗雀、设备空置(县级以上医院门急诊人次占全市总诊疗人次的近七成,而基层医疗卫生机构床位使用率不足一半)。 
  二、组建思路 
  在全市范围内把县乡村所有医疗机构进行整合,着力构建横向到边、纵向到底、步调一致的医疗服务体系。主要遵循“四个一”的思路: 
  (一)组建一批紧密型医联体。以县级医院和县级中医院作为构建总医院龙头的基础,打破县域内医疗机构横纵向壁垒,整合全县(市)各级基层医疗卫生机构,组成1个总医院(紧密型医联体),并实行一个机构、两块牌子;同时,保留原中医院和基层医疗卫生机构的名称及相应的财务管理制度。 
  (二)建立一套强有力领导班子。整合县医院和中医院领导班子,总医院设党委,实行党委领导下的院长负责制,设纪委书记1名(专职);设1名总院长,并兼任中医院院长,根据县域人口规模设副总院长5—7名。同时,设立总会计师1名。 
  (三)打造一支精干高效服务力量。整合总医院内部非业务科室,优化业务科室人员配置,实现资源共享。重点做强外科、儿科、妇科、重症等薄弱学科,做特中医科;在总医院统一设立远程医疗诊断、县级心电诊断和医学影像检查等平台,实行同一诊疗区内医学检验、影像检查结果互认。 
  (四)构建一个经济利益共同体。以医保打包支付为主要经济纽带,建立“总额包干、超支不补、结余留用”机制,要求各地原则上将与医保相关联的所有资金,连同财政投入和基本公共卫生经费等一同捆绑,作为总医院经费。整合县乡村三级医疗机构资源要素和功能,实现人、财、物统一管理,形成责任共担、利益共享的紧密型医联体。 
  三、主要特点 
  具体有6个方面特点: 
  一是总医院承担县域内的办医主体责任。原来县域医疗处于无序状态,横向竞争,纵向体系隔断,基本医疗与公共卫生业务分离,县域内办医责任无法落实。在组建过程中,我市充分下放办医自主权,赋予总医院内部人事、分配、经营等办医自主权,人事方面,总医院可提名推荐副院长并自行聘任中层干部,在编制总额范围内人员由总医院自主招聘,实行报备制;薪酬分配方面,总院长可在工资总额范围内自主分配;财务管理方面,总院长代表政府管理医院,实行“一支笔”审批制度。同时,明确总医院“两个主体”责任,即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任,形成了全新的总医院运行机制。 
  二是总医院以“三医联动”改革为基础。三明医改之所以能不断向前,最主要的就是坚持“三医联动”,努力在体制机制的重点领域、重点环节有所突破,并不断完善“三医联动”的顶层设计及有效的执行机制,确保三大改革同步协调、相得益彰。通过系统性、协同性、综合性改革,我市先后确立起“三医联动”“三保合一”“两票制”“年薪制”等改革的“四梁八柱”,实现了体制机制重构,为组建总医院(医联体)打下坚实基础。 
  三是总医院有经济利益纽带为保障。经济利益纽带是建立紧密型医联体的生命线,我市较早完成医保整合,为总医院(医联体)组建提供了充足医保资金。2013年,合并“三保”等职能,成立市医疗保障基金管理中心,实行基金市级统筹。2016年,在全国率先成立市医疗保障管理局,集中履行药品采购和流通、医疗服务价格调整以及监管医疗行为等职能。医保的有效整合,大大增强了医保资金对总医院的调控功能,压缩药品耗材的虚高费用和医院控费腾出的空间,可以用于提高医疗服务价格,增加医生薪酬待遇,优化医院收入结构,促进了总医院良性发展。2013年来我市先后6次调整医疗服务价格、累计调价金额达29.9亿元,做大了医院医疗服务性收入总盘,提高了医院收入“含金量”。 
  四是总医院以中西医并重为发展宗旨。明确保持中医机构设置、行政建制及法人单位“三不变”,中医院有独立牌子、独立财务、相对独立院区和功能科室、床位设置。提出中医振兴发展计划,设立扶持中医药事业发展专项基金,中医单列考核。建立中医馆、国医堂等基层中医综合服务区,大力推广适宜技术和中医养生保健方法,医保基金报销向中医技术治疗倾斜,鼓励患者就诊中医、使用中药。 
  五是总医院改造医疗服务模式以人民健康为中心。实行医保打包支付,即按照一个总医院为一个组团的形式,将医保基金总额包干给总医院(医联体),并确定结余的医保基金可直接纳入医疗服务性收入、健康促进经费可从成本中列支,引导医联体内所有医疗机构和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务,加快实现从“治已病”向“治已病”与“治未病”并重,最终向“以人民健康为中心”模式转变。 
  六是总医院全面实施C-DRG(按疾病诊断相关分组)收付费改革提升医疗服务质量。去年6月,原国家卫计委宣布我市为全国C-DRG改革试点城市后,由于我市有较扎实的医保改革基础,11月1日起,在全市二级以上公立医院试行,C-DRG病种数达796个;2018年1月1日,全面铺开,在全国首次实现“同病、同治、同质、同价”。实行C-DRG收付费改革有利于进一步规范医疗行为,降低医疗费用,减轻患者负担(城镇职工医保报销比例为个人负担30%、基金支付70%;城乡居民医保报销比例,在二级医院个人负担30%、基金支付70%,在三级医院各负担50%)。同时,为保证“同质”,还制定出台了首批70个临床路径模板。 
  四、初步成效 
  (一)体制机制更顺畅。去年底全市已实现总医院(紧密型医联体)全覆盖,真正形成了管理、责任、服务、利益的共同体。 
  (二)资源流动更均衡。去年全市基层医疗卫生机构门急诊人数和医疗服务性收入同比分别增长20.49%和16.17%,基层门诊量占全部门诊总量的54.96%;今年1—11月,基层医疗机构门急诊386.7万人次,同比增长13.84%,比综合医院增幅(2.67%)高11.17个百分点。 
  (三)群众获得感更明显。百姓看病负担进一步减轻,城乡居民住院个人次均自付费用,由改革前2011年的2194元下降到2017年的1741元。今年起,进一步提高医保待遇,降低城镇职工医保起付线(由1200元降至1000元)、提高门诊特殊病种报销比例及医保门诊支付限额(由120元/人提高至150元/人);针对建档立卡贫困人口实行医保目录内费用个人年自付封顶300元,其余由医保基金兜底,防止因病致贫、因病返贫。 
  (四)医院收入更合理。去年全市二级以上公立医院医药总收入同比增长5.82%,医疗服务性收入、药品耗材、检查化验收入占比分别为40.69%、32.65%、26.66%;今年1—11月,医药总收入增长9.8%,其中医疗服务性收入占42.02%、药品耗材收入占33.16%、检查化验收入占24.82%,医院医药总收入结构日趋合理。 
  (五)医保运行更健康。2017年,全市城镇职工医保统筹基金结余1.69亿元,同比增长96.51%;城乡居民医保基金使用率为94.46%,同比下降0.28个百分点。 
  (六)慢病管理更规范。到今年第三季度,全市累计建立居民电子健康档案228.35万份、建档率88.85%,高血压、糖尿病、严重精神障碍患者规范管理率分别达到78.31%、78.48%和90.16%。